U cơ nhẵn tử cung (UCNTC) hay còn gọi là u xơ tử cung, là u lành tính ở tử cung, thường gặp ở phụ nữ từ 30 đến 50 tuổi. Có nhiều giả thuyết về cơ chế sinh lý  bệnh của UCNTC, trong đó giả thuyết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ.

Có nhiều bằng chứng cho thấy UCNTC có liên quan đến hormone sinh dục nữ, vì không gặp bệnh này trước tuổi dậy thì, nó cũng thoái hoá sau tuổi mãn kinh. UCNTC có các thụ thể tiếp nhận các steroid sinh dục (estrogen và progesterone); UCNTC phát triển rất nhanh trong thời gian thai kì, khi mà nồng độ estrogen và progesteron trong máu cao.

Khi cường estrogen tương đối sẽ kích thích sự tổng hợp protein ở cơ tử cung. Trong khi có thai, estrogen làm tăng sự hoạt động actinmyosin làm cho tế bào cơ tử cung phát triển. Bằng thực nghiệm một số tác giả đã nhận thấy estrogen liều cao gây ra UCNTC.

Về vai trò của hormon tăng trưởng (GH), người ta thấy hormon tăng trưởng tăng cao ở những phụ nữ có UCNTC. Thực nghiệm trên vật thí nghiệm (chuột cái đã cắt bỏ tuyến yên và buồng trứng) cho thấy GH đồng vận với estradiol có thể làm tăng thể tích tử cung.

U cơ nhẵn tử cung là gì?

UCNTC có hình tròn hoặc bầu dục, mật độ chắc, có lớp vỏ bao bọc bên ngoài nên giới hạn rõ với lớp cơ tử cung. Khi cắt ngang u, mặt cắt có màu trắng. U có cấu trúc cơ trơn được nuôi dưỡng bằng những mạch máu ở bên ngoài và các chất dinh dưỡng được thấm qua màng của vỏ u. Đôi khi có những mạch máu rất nhỏ chạy sâu vào trung tâm của u, vì vậy u luôn thiểu dưỡng dễ làm nó bị hoại tử vô khuẩn. Số lượng nhân của UCNTC không cố định, có thể chỉ có một nhân kích thước to hoặc nhiều nhân có kích thước nhỏ hay vừa phải. Vị trí của những nhân xơ cũng thay đổi tuỳ từng cá thể.

UCNTC được cấu tạo bằng những sợi cơ trơn sắp xếp theo hình tròn đồng tâm từ ngoài vào trong, các sợi cơ xen kẽ với nhau. Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, tỉ lệ nhân, nguyên sinh chất cân đối. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên kết. Khi mãn kinh, số lượng sợi cơ trơn giảm, u nhỏ dần, thay vào đó là các sợi collagen kèm theo sự canxi hoá. Những rối loạn vận mạch của của động mạch hay tĩnh mạch gây nên các hiện tượng thoái hoá vi thể của UCNTC có thể làm u biến đổi hoặc thoái hoá. Việc thoái hoá thường gặp là do tắc các tĩnh mạch từng phần làm cho u mềm, các sợi cơ bị tách rời ra rồi phân rã gây nên tình trạng hoại tử vô khuẩn.

Thoái hoá kính: là tình trạng những sợi cơ trơn và tổ chức liên kết mất đi, thay vào đó, sự thoái hoá kính, toàn bộ u là một khối trong suốt không còn thấy các tế bào. Khi tắc mạch hoàn toàn, u thoái hoá nhày hoặc như chất keo.

Thoái hoá nhiễm khuẩn:những trường hợp u có cuống dài dễ bị xoắn gây thiểu dưỡng, có thể bị hoại tử, hoặc là do sang chấn, vi khuẩn xâm nhập vào u gây nên hiện tượng hoại tử nhiễm khuẩn.

Nếu rối loạn co thắt mạch máu làm tắc mạch gây nhồi máu sẽ dẫn đến hoại tử. Nếu phạm vi nhồi máu nhỏ, u trở nên phù nề, sợi cơ mất nhân. Khi nhồi máu lan rộng, u như miếng thịt chín, màu đen và chảy ra chất dịch màu hồng.

Thoái hoá vôi: kết thúc quá trình hoại tử, calci lắng đọng ở trung tâm và giữa các sợi cơ. Calci hoá có thể ở vùng giữa và lan toả ra xung quanh, lúc đó nắn thấy u rắn và có thể phát hiện được bằng X-quang hay siêu âm.

Ung thư hoá: chiếm một tỷ lệ rất thấp, thường bắt đầu ở vùng trung tâm. U trở nên mềm, vùng tổn thương lan toả, không rõ ranh giới với những vùng xuất huyết, khó bóc tách. Về vi thể có bất thường về tế bào và nhiều nhân phân chia.

Vị trí của UCNTC

Vị trí định khu đối với các lớp của tử cung và giải phẫu có thể phân chia ra các loại UCNTC ở thân, eo, hay cổ tử cung với tỷ lệ thường gặp tương ứng là 96%, 3% và 1%.

- Ở thân tử cung: u ở thân tử cung thường phát triển về phía ổ bụng. Nhân xơ có thể nằm ở dưới phúc mạc, trong thành tử cung (u kẽ) hay dưới niêm mạc.

- Ở eo tử cung: u ở eo tử cung lớn lên trong hố chậu, thường gây chèn ép bàng quang hay trực tràng, khi có u phát triển trong dây chằng rộng đè vào các dây thần kinh, mạch máu, làm thay đổi vị trí giải phẫu của niệu quản.

- Ở cổ tử cung: u ở cổ tử cung thường phát triển về phía âm đạo. UCNTC ở thành sau phát triển gây chèn ép trực tràng. Ở thành trước, u cơ phát triển trong hố chậu có thể đè vào bàng quang và niệu đạo. U có thể có cuống, vươn ra ngoài lỗ cổ tử cung, làm bít lỗ cổ tử cung và có thể gặp hình thái polip ống cổ tử cung.

Có trường hợp u tự thoái triển, thường gặp ở người có u nhỏ, sau thời kỳ có thai, đặc biệt là sau mãn kinh, khi buồng trứng không tiết ra estrogen nữa sẽ làm cho u nhỏ và tiêu đi.

Quan niệm y học phương đông

Y học phương đông quan niệm ung bướu là một loại bệnh do rối loạn công năng của ngũ tạng về khí huyết, do thất tình gây nên. Hậu quả của những rối loạn này gây nên sự ứ trệ khí huyết, trì trệ trong cơ thể và tích tụ gây nên u (bao gồm cả u lành và u ác). Từ quan niệm trên, các lương y đã đưa ra nguyên tắc chữa u là phải: “kiên giã tiên chi”, nghĩa là phải làm cho khối rắn mất đi, và “liệu dã công chi” là phải dùng phép công để chữa trị u như “nhuyễn kiên” là tiêu đàm tích tụ ….làm cho u mềm ra và tan đi.

Trung y ngày nay cho rằng UCNTC là do tình khí uất ức, khí huyết không điều hoà, chính khí ngày càng suy nhược, khí trệ, huyết ứ, lâu ngày tích tụ thành khối cố định không di chuyển được mà thành bệnh. Nguyên nhân gây bệnh có nhiều nguồn gốc, nhưng cốt lõi là do khí trệ huyết ứ. Căn cứ vào biến hoá của bệnh mà phân ra hư thực. Bệnh ở thời kì đầu thuộc thực, nhưng khi kéo dài đa số trở thành hư.

Căn nguyên của bệnh là do khí hư huyết ứ, nghĩa là sinh hoá bất túc, khí hư huyết hành bị ứ trệ, lâu ngày đình tích lại, kết thành khối tại bào cung (tử cung) hoặc là do đàm ứ hỗ kết, nghĩa là sự vận hoá không tốt của tỳ vị, tích thấp thành đàm, đàm tích tụ tại bào cung ; hoặc là hàn ngưng huyết khí do bản chất cơ thể , những rối loạn tại bào cung, hàn tà xâm nhập vào bào cung hoặc hàn tà nội sinh, tỳ thận dương hư, hàn tà ngưng trệ, huyết khí ức lại, kết lại thành khối, lâu ngày thành bệnh; hoặc là do âm hư huyết ứ là do bản chất của cơ thể, âm huyết bất túc, can mất sự nhu dưỡng, can khí mất điều đạt, huyết theo khí kết lại ứ trệ lâu ngày thành trung hà. Tất cả những lí do trên dẫn đến kết quả cuối cùng là tạo thành một u có mật độ rắn, to dần, đau tăng lên và gây rối loạn kinh nguyệt.

Triệu chứng của bệnh u cơ nhẵn tử cung

Những triệu chứng chính

- Cơ năng: ra huyết là triệu chứng chính, gặp trong 60% trường hợp. Biểu hiện là cường kinh với lượng máu nhiều, máu cục lẫn máu loãng, sẽ dẫn đến rong kinh, rong huyết gây thiếu máu cho bệnh nhân. Đau vùng hạ vị hoặc vùng hố chậu. Đôi khi bệnh nhân có cảm giác tức nặng vùng hạ vị, tăng lên trong thời gian hành kinh. Khí hư ra nhiều, loãng như nước…

- Thực thể: nắn bụng có thể xác định được đáy tử cung, u thường ở giữa vùng hạ vị, gõ đục, di động, mật độ chắc. Thăm khám âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy toàn bộ tử cung to, chắc, bờ nhẵn, đều. Đôi khi thấy những khối nổi trên bề mặt tử cung chắc và không đau. U di động cùng với tử cung. Thăm khám trực tràng giúp phân biệt UCNTC phát triển về phía sau hay u trực tràng. Đo buồng tử cung tuy ít giá trị nhưng có thể cho thấy buồng tử cung dài hơn bình thường.

- Siêu âm: hình ảnh u cơ trơn là một tổ chức đậm âm vang và đồng nhất, khác biệt với âm vang của cơ tử cung. Chẩn đoán siêu âm có thể khó khăn ở trường hợp u nang buồng trứng dính với tử cung. U cơ dưới thanh mạc là dễ nhận ra nhất, làm biến dạng hình dáng tử cung. Tuy nhiên khi u có cuống có thể nhầm với u thể đặc buồng trứng .

- Chụp buồng tử cung: luôn là phương pháp cần thiết, cho biết các thông tin trực tiếp về u, những tổn thương phối hợp như quá sản niêm mạc tử cung, hay ung thư thân tử cung phối hợp.

- Soi buồng tử cung: khi u bé và nằm dưới niêm mạc thì soi buồng tử cung nhìn thấy rõ hơn.

Biến chứng nguy hiểm

- Chảy máu: hay gặp trong u cơ dưới niêm mạc. Ra máu là một dấu hiệu và biến chứng hay gặp của u cơ nhẵn tử cung gây nên tình trạng rong kinh, rong huyết. Ra máu là do quá sản niêm mạc tử cung vì mất cân bằng estro-progestatif (đáp ứng tốt với điều trị bằng progestatif), hoặc do teo niêm mạc tử cung, hay do rối loạn sự đáp ứng của niêm mạc tử cung đối với estrogen; cũng có thể là do u xơ dưới niêm mạc gây loét, nhiễm khuẩn, viêm niêm mạc tử cung gây chảy máu. Ra huyết kéo dài dẫn đến thiếu máu mạn tính và nhược sắc. Mức độ thiếu máu được xác định qua công thức máu và nồng độ hemoglobin.

- Chèn ép: khi kích thước nhân u cơ nhẵn tử cung to lên sẽ chèn ép vào các tạng lân cận và là một biến chứng thường gặp. Mức độ biến chứng này phụ thuộc sự phát triển của u. Với u phát triển trong dây chằng rộng, sẽ chèn ép vào niệu quản dẫn đến hậu quả là giãn đài bể thận. Khi u chèn ép vào trực tràng sẽ gây táo bón trường diễn, thậm chí gây tắc ruột. U xơ có thể bị kẹt trong tiểu khung, chèn ép vào các động và tĩnh mạch chậu làm cho chi dưới bị phù nề.

- Xoắn: thường gặp các loại u dưới phúc mạc có cuống , biểu hiện đau hố chậu dữ dội, kèm theo dấu hiệu kích thích phúc mạc như nôn, bí trung tiện. Toàn thân suy sụp, mạch nhanh, choáng và bụng chướng đau.

- Nhiễm khuẩn: tương đối hiếm gặp thường xảy ra ở những u dưới niêm mạc hay polip thò ra khỏi cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoặc hoại tử. Bệnh nhân có những cơn đau bụng, siết, bạch cầu tăng và toàn thân suy sụp.

- Thoái hoá: u cơ có thể bị thoái hoá mà thoái hoá kính là hay gặp nhất. U cơ có thể bị hoại tử vô khuẩn do các rối loạn tuần hoàn trong u. Khi đó u có màu tím hồng, phù và chảy máu làm tách các sợi cơ. Có thể thấy u bị calci hoá và thấy rõ trên phim chụp bụng không chuẩn bị.

- Biến chứng sản khoa: UCNTC có thể gây vô sinh, sẩy thai hoặc sinh non. UCNTC có thể làm ngôi thai bình chỉnh không tốt, tạo thành ngôi thai bất thường hoặc trở thành u tiền đạo. Khi có thai, u xơ thấm đẫm nước sẽ to lên và mềm ra., có thể gây hoại tử vô khuẩn.

Điều trị u cơ nhẵn tử cung

Việc theo dõi đơn thuần được chỉ định cho những trường hợp có các u cơ trơn chưa có triệu chứng cơ năng, có đường kính dưới 8 cm hoặc bệnh nhân chưa muốn mổ, hay cần trì hoãn thời gian phẫu thuật.

Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu, chỉ định với các u to, có dấu hiệu chèn ép, chảy máu nhiều, rong kinh, rong huyết, gây thiếu máu, u có cuống, u dưới niêm mạc, u mắc kẹt trong tiểu khung. Có hai loại phẫu thuật áp dụng thường được sử dụng, nhưng phụ thuộc vào nhu cầu của từng bệnh nhân:

- Bóc tách nhân u cơ trơn: phẫu thuật này chỉ lấy nhân u cơ trơn ở tử cung bảo tồn chức năng sinh sản, nhưng có nguy cơ bị chảy máu sau mổ cũng như khả năng tái phát sau này.

- Cắt tử cung bán phần hay toàn phần :là phẫu thuật cơ bản và triệt để nhất, có thể tiến hành qua đường bụng hoặc nôi soi. Cắt tử cung hoàn toàn còn có thể tránh biến chứng ung thư hoặc ung thư cổ tử cung còn lại. Cắt tử cung bán phần được chỉ định trong những trường hợp còn trẻ, còn muốn giữ lại cổ tử cung, nhưng trước mổ cần xác định chắc chắn cổ tử cung không có thương tổn và sau mổ phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học.

Điều trị nội khoa

Do chưa biết rõ nguyên của UCNTC nên chưa có thuốc điều trị căn nguyên. Tuy nhiên, người ta hướng nhiều đến giả thuyết do estrogen nên có thể dùng thuốc có tác dụng kháng estrogen để điều trị và chống chỉ định dùng estrogen. Các thuốc thường sử dụng là:

- Các chất đồng vận tác dụng tương tự LH-RH: thường được dùng trong điều trị UCNTC, là các thuốc có tác dụng đối kháng estrogen (progestatif hoặc thuốc tương tự LH-RH: Decapeptyl, Zoladex…). Những thuốc này ức chế tuyến yên chế tiết FSH nên buồng trứng khống chế tiết estrogen, sẽ làm cho u cơ bé đi, nhưng không thể thay thế phẫu thuật vì tác dụng không thường xuyên và tạm thời. Sau khi ngừng điều trị 6 tháng u cơ to trở lại như ban đầu, mặt khác giá thành điều trị cao và cũng có nhiều nhược điểm như gây bốc hoả, khô âm đạo và nguy cơ loãng xương tăng lên nếu uống thuốc kéo dài. Một yếu tố ngoại sinh có ảnh hưởng đến UCNTC, đó là men aromatase thơm hoá mỡ từ các tổ chức của cơ thể làm tăng estrogen ngoại sinh cũng làm gia tăng nồng độ estrogen, góp phần làm tăng nguy cơ bị UCNTC.

- Progestatif cũng là 1 loại thuốc điều trị UCNTC. Cho đến nay, người ta chưa tìm thấy bằng chứng thuốc có tác dụng lên cơ tử cung, nhưng thuốc có tác dụng lên niêm mạc tử cung ngăn cản sự quá sản, góp phần ngăn chặn được ung thư niêm mạc tử cung và làm giảm lượng máu kinh.

- Testosterone: thuốc này đối kháng với estrogen làm giảm những hiện tượng sung huyết, do đó làm giảm ra máu. Cơ chế tác dụng của testosteron là do thuốc đối kháng với estrogen. Theo một số tác giả thì testosteron có tác dụng ức chế sự tiết gonadotropin ở thuỳ trước tuyến yên, do đó làm giảm chế tiết estrogen của buồng trứng.

Quang tuyến liệu pháp

Việc sử dụng tia X, phóng xạ (radium) thực hiện cho các trường hợp không phẫu thuật được vì toàn thân suy sụp, có bệnh tim, thận và tiểu đường. Tia X có tác dụng làm teo buồng trứng, gây mãn kinh nhân tạo. Radium tác dụng trực tiếp đến u, làm tan tổ chức xơ, u sẽ nhỏ dần đi. Tuy vậy, phương pháp này ít khi được sử dụng vì ở người còn trẻ sẽ làm teo buồng trứng và gây những tác dụng không mong muốn do tia xạ.

Một phương pháp mới đang được sử dụng điều trị UCNTC, đó là dùng hoá chất đưa qua động mạch đùi làm tắc hai động mạch tử cung, gây thiểu dưỡng mãn tính u cơ và cuối cùng làm giảm kích thước u. Tuy nhiên, phương pháp này cũng có nhiều nhược điểm, đặc biệt là làm giảm cung cấp máu cho buồng trứng, dẫn đến suy buồng trứng sớm với tỷ lệ từ 5% đến 10%, chủ yếu gặp ở phụ nữ sau 40 tuổi.

Y học cổ truyền sử dụng một số bài thuốc để điều trị UCNTC, một trong số những bài thuốc đó là sử dụng sản phẩm cây Trinh Nữ Hoàng Cung kết hợp với tam thất, nhưng chưa có nghiên cứu một cách hệ thống, chỉ sử dụng đơn thuần theo kinh nghiệm.

Cơ chế tác dụng của cây Trinh Nữ Hoàng Cung đối với u cơ nhẵn tử cung

Kể từ năm 1984 cho đến nay các nhà khoa học trong và ngoài nước đã cố gắng chứng minh được cơ chế tác dụng của cây Trinh Nữ Hoàng Cung đối với bệnh nhân ung bướu, nhưng cho đến nay các tác giả mới chỉ ra được tác dụng của các hoạt chất chính có trong củ , lá, quả, rễ và thân hành như sau:

Các hoạt chất	Tác dụng sinh học	Bộ phận dùng	Tác giả
1.   11-0-Acetylambellin 2.   11-0-Acetyl-1,2-β-epoxyambellin 3.   3-0-Acetylhamayne 4.   (-) Acetyllycorin 5.   Ambellin 6.   Cheryllin (S) 7.   Crinafolidin 8.   Crinafolin 9.   (+) Crinamin 10. (-) Crinin (Vittatin, Crinidin) 11. 3-α-1,2-Didehydrocrinan3-ol 12. (-) 2-Epilycorin 13.  2-Epipancrassidin 14. 1,2β-Epoxyambellin 15. Hamayne(Bullbispermin, Demethylcrinamin) 16. Hippadin (Pratorin, Alkaloid N3) 17. Hipeastrin 18. 6-Hydroxycrinamidin 19. Latifin (S) 20. Latindin 21. Latisodin 22. Latisolien (Latisodin-0-β-D-Glucopyranosyl)	Kích thích miễn dịch Kích thích miễn dịch Gây độc tế bào u (p-388) Kháng u Kháng u Chống sốt rét Kích thích sự phát triển của tế bào Kháng khuẩn	Lá Củ - - - Quả - Củ - Rễ Cán hoa - Củ - - Lá Củ Cán hoa - -	Ghosal 1985b, Nguyễn Thị Ngọc Trâm, E.Zevetkova(1999) Ghosal 1985b Kobayashi 1984b Kobayashi 1984b Ghosal 1983b, 1984a Kobayashi 1984a,b Nguyễn Thị Ngọc Trâm, I.Yanchev (2001) Ghosal 1986a Ghosal 1986a Kobayashi 1984b Kobayashi 1984b Nguyen 1997 Ghosal 1989 Ghosal 1989 Ghosal 1984a Kobayashi 1984b Ghosal 1983b Jeffs 1985 Vo 1997 Kobayashi 1984a Ghosal 1981b,1984b Ghosal 1983a Ghosal 1983a